Заявление в медицинское учреждение о предоставлении документов

Директору ООО «Макс и К»,
мед.центра «Максимум Здоровья» Максимовой Ю.В.
от
Ф.И.О.________________________________________
паспорт серия ________ № ______________________
выдан _______________________________________
«___» _____________ ______
ИНН____________________________________
Адрес регистрации _____________________________
_____________________________________________
Контактный телефон____________________________
Эл. почта _____________________________________

Заявление о предоставлении медицинских документов

В соответствии с п. 4 ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 N 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» прошу выдать мне медицинские документы, заверенные в порядке, предусмотренном Приказом Минздрава России от 14.09.2020 № 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений» (отметить нужное):

Справку в налоговые органы
 ________________________________________________________________
на имя _____________________________________________________, _______ г.р.

К заявлению прилагаю копии документов:
 паспорта
 документа, подтверждающего право действовать в интересах ________________________________________, _______ г.р.
 документа, подтверждающего наличие родственных связей с ________________________________________, _______ г.р.

Документы прошу:

 выдать на руки при личном обращении
 направить по адресу
__________________________________________________

«_____» ___________ 20 ___ __________ / ______________/
(подпись) (ФИО)